You Assistência Médica deve reembolsar paciente por atraso em autorização de exame essencial

Em decisão recente, a Justiça mineira condenou a You Assistência Médica Ltda. a reembolsar despesas de beneficiária que precisou custear por conta própria exame essencial para diagnóstico de possível doença clonal da medula óssea. O caso foi julgado na 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte, e evidencia mais uma vez a importância da atuação judicial diante de negativas abusivas de cobertura.

You Assistência Médica deve reembolsar paciente por atraso em autorização de exame. Conheça seus direitos. Advogado especialista em saúde.

A paciente é beneficiária de plano de saúde da ré e apresentava plaquetose em ascensão, com forte suspeita de doença clonal da medula óssea. Seu médico assistente prescreveu exames indispensáveis ao diagnóstico, incluindo teste de mutação do gene Jak-2 e biópsia de medula óssea com análise anatomopatológica.

Apesar da urgência clínica, a operadora recusou inicialmente a autorização, alegando carência contratual e atrasou a liberação dos exames. A demora levou a paciente a custear, do próprio bolso, a análise histopatológica da medula, no valor de R$ 414,00, para não comprometer a definição de seu diagnóstico.

Diante da situação, foi ajuizada ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, pedindo liminar para a realização imediata dos exames e a reparação pelos prejuízos sofridos.

Fundamentação da decisão

Na sentença, foi reconhecido que a operadora deveria ter autorizado os exames de forma célere, dada a gravidade da suspeita clínica e os riscos de evolução da doença. Embora a ré tenha alegado que os exames foram autorizados antes da citação, ficou demonstrado que houve atraso injustificado no agendamento e que o exame só pôde ser realizado em tempo hábil porque a paciente arcou com o valor da histopatologia.

O juízo ressaltou que, embora o contrato preveja carência para determinados procedimentos, não é admissível que cláusulas contratuais coloquem em risco a vida ou a saúde do consumidor. O Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, §1º, II e IV) foi aplicado para afastar a validade de cláusulas que restrinjam direitos essenciais do paciente.

Também foi considerado o relatório médico, que apontou risco de vida caso as plaquetas ultrapassassem a marca de um milhão, situação que poderia provocar doenças tromboembólicas graves, como acidentes no sistema nervoso central. Assim, a urgência do quadro afastava qualquer justificativa de recusa ou atraso.

Resultado do julgamento

A sentença julgou procedente em parte o pedido, condenando a You Assistência Médica Ltda. a reembolsar o valor de R$ 414,00, acrescido de correção monetária a partir do desembolso (09/04/2024) e juros de mora de 1% ao mês.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, foi considerado que, apesar do atraso e da necessidade de pagamento do exame, não houve demonstração de que a situação tenha atingido patamar suficiente para justificar a reparação extrapatrimonial. A ausência de internação da paciente e a realização do exame em tempo útil foram fatores que pesaram contra o reconhecimento do dano moral.

As custas processuais foram rateadas entre as partes, na proporção de 50% para cada uma, e os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor da condenação, com suspensão da exigibilidade para a autora, em razão da gratuidade de justiça concedida.

Impactos da decisão

Esse julgamento evidencia dois pontos fundamentais no Direito da Saúde. Primeiro, reafirma que planos de saúde não podem utilizar cláusulas de carência para negar procedimentos quando há risco à vida do beneficiário, especialmente quando se trata de exames diagnósticos essenciais.

Segundo, demonstra que o Judiciário tem se posicionado de forma rigorosa para garantir que os pacientes não arquem com custos que deveriam ser suportados pelas operadoras, ainda que os valores não sejam elevados. Afinal, o problema central não está apenas no montante financeiro, mas na postura abusiva de descumprimento contratual que expõe pacientes a riscos evitáveis.

Embora não tenha sido reconhecido o dano moral, a decisão cumpre função pedagógica ao determinar o reembolso e ao deixar claro que atrasos e recusas injustificadas de cobertura não são compatíveis com o dever de proteção à saúde.

Papel do escritório Pereira e Silva

Essa vitória foi conquistada pela atuação do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, advogado do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, que estruturou a ação com base em relatórios médicos, provas documentais e fundamentos legais consistentes.

O trabalho estratégico do escritório foi essencial para demonstrar a abusividade da conduta da operadora e assegurar que a paciente fosse ressarcida pelas despesas que nunca deveriam ter sido suportadas por ela. Mais do que a restituição financeira, a decisão fortalece o posicionamento do escritório em defesa dos consumidores que enfrentam negativas de cobertura em momentos de vulnerabilidade.

Conclusão

O processo da 2ª Vara Cível de Belo Horizonte, reforça a compreensão de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre entraves administrativos e contratuais impostos por operadoras de planos de saúde.

Com a atuação firme do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, a beneficiária obteve a restituição dos valores gastos e viu reconhecida a responsabilidade da operadora pelo atraso injustificado. A decisão demonstra que, ainda que os custos imediatos pareçam pequenos, o respeito ao direito do consumidor é inegociável, especialmente quando a saúde e a vida estão em jogo.